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以案说法,无因果关系的不如实告知,能赔吗?

2019-07-02
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【导读】 保险理赔实务中,不如实告知是最常见的类型,根据近因原则,不如实告知就会有拒赔风险,那,如果不如实知与保险事故没有因果关系,又该如何处理?这种情况,目前行业内也存在着极大的争议。关键点在于对《保险法》第十六条的解读。第十六条的规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日

保险理赔实务中,不如实告知是最常见的类型,根据近因原则,不如实告知就会有拒赔风险,那,如果不如实知与保险事故没有因果关系,又该如何处理?这种情况,目前行业内也存在着极大的争议。关键点在于对《保险法》第十六条的解读。

第十六条的规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

以案说法,知进退,明得失。

案件简介:

被保人刘某,于2009年6月和12月在银行为自已投保了寿险及重大疾病保险,投保时健康告知均无异常,标体承保,2010年4月,刘某因左腹部不适到院就诊,因病情严重入院,进行相关检查后诊断为“肝癌、肝破裂”,刘某放弃治疗,于2010年7月在家病故。

保险公司接到理赔申请后展开调查,在医院调阅到刘某的相关病案发现,其有“5年ll型糖尿病”和“3年l级高血压”。投保时均未如实告知,而且是短期出险。

你们猜,保险公司会怎样处理?

 

这个问题应该辩证着看吧。

不如实告知的性质不同,所导致的法律后果也不同,投保人是故意行为还是重大过失,没有一个刚性绝对的指标进行判定,谁主张谁举证,保险公司只能考虑其既往症的严重程度和投保时间来判定。

 

事情总得有个先后顺序,结合本案具体情况,根据病历所述的既往史,其未告知事实足以影响是否同意承保,二核结论是拒保,那就谈不上理赔了。

但是,从医学角度分析,被保人未告知的事实与本次“肝癌、肝破裂”出险无因果关系,不构成第五款所说的“严重影响”,所以,对于保险合同解除前发生的保险事故仍应当承担责任。而且,合同解除权与承担保险责任也并无必然排斥的关系。

最后的结论是:正常理赔,合同终止。

一个案例,一面镜子。

不是每个案例,都有完美结局。是否如实告知,是一个权衡利弊的过程,决定权在自己手里,当然,一旦选择不如实告知时,也希望可以接受由此带来的风险。

买保险的最终目的是防范风险,如果买了一份不确定性的保险,只会徒增自已的风险系数,得不偿失的代价我们能否承受呢?

以案说法,无因果关系的不如实告知,能赔吗?

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